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眾所周知，維持性血液透析是終末期腎臟病患者的主要替代療法之一，而營養(yǎng)不良是血液透析患者的重要并發(fā)癥，也是貧血、微炎癥狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的重要病因，相當(dāng)一部分血液透析患者存在蛋白質(zhì)-能量消耗,加重了各種代謝紊亂，與患者死亡和住院事件風(fēng)險增加密切相關(guān)。營養(yǎng)治療是改善血液透析患者微炎癥狀態(tài)、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，我國CKD患者營養(yǎng)不良的患病率為22.5%~58.5%；血液透析患者營養(yǎng)不良的患病率為30.0%~66.7%，腹膜透析患者營養(yǎng)不良的患病率 11.7%~47.8%。

血液透析患者營養(yǎng)不良常見的常見病因：  

1、攝食減少和厭食癥；

2、高分解代謝狀態(tài)；

3、炎癥和共存疾病；

4、胰島素抵抗；

5、代謝性酸中毒；

6、血液透析相關(guān)原因：透析不充分、透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失（氨基酸、肽、蛋白質(zhì)、葡萄糖）等；

7、膳食限制；

8、藥物等。

血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估

營養(yǎng)狀態(tài)評估是患者營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。

1、營養(yǎng)狀態(tài)評估包括：臨床調(diào)查、飲食評估、人體測量、生化指標(biāo)、主觀綜合性評估及人體成分分析。

2、營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測頻率：高危營養(yǎng)不良的血液透析患者，如老年人或有合并癥者應(yīng)增加監(jiān)測頻率，血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)每月1次。營養(yǎng)狀態(tài)良好且穩(wěn)定的血液透析患者每 3~6個月評估1次。

血液透析患者營養(yǎng)不良的治療方案

營養(yǎng)不良治療應(yīng)綜合患者年齡、生理需求及原發(fā)疾病等因素，應(yīng)在充分透析、糾正代謝性酸中毒，改善炎癥狀態(tài)的基礎(chǔ)上，制訂能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、液體及無機(jī)鹽等的營養(yǎng)治療方案，并定期監(jiān)測進(jìn)行調(diào)整。

01蛋白質(zhì)攝入量

蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2g/（kg•d），高生物價蛋白質(zhì)應(yīng)為 50%以上。必要時補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑 0.12g/（kg•d）。好的優(yōu)質(zhì)蛋白以動物蛋白為主，比如：牛奶、雞蛋、肉類、魚等。

02能量攝入量

通常需要35kcal/（kg•d）；60 歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好（血清白蛋白＞40g/L，SGA評分A級）患者可減少至30～35kcal/（kg•d）。根據(jù)患者年齡、性別、體力活動水平、身體成分、目標(biāo)體重、并發(fā)疾病和炎癥水平等，制訂個體化熱量平衡計劃。可選擇植物蛋白低、熱量高的食物，比如：米飯、面食、芋頭、粉絲等。

03脂肪攝入量

每日脂肪供能比 25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過 10%，反式脂肪酸不超過 1%。可適當(dāng)提高 n-3 多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。

04無機(jī)鹽攝入量

（1）鈉攝入量＜2000mg/d（相當(dāng)于膳食鈉鹽＜5g/d）。

做菜時少放鹽和醬油；含鈉高的調(diào)味料，如味精、醋、番茄醬等，盡量少用；避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品；罐頭食品、薯片等零食鹽份高，需限制食用；

菜湯和肉湯中含鹽也高，應(yīng)避免用來拌飯或大量飲用。        

（2）透析無尿患者鉀攝入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可適當(dāng)放寬控制。高鉀食物應(yīng)當(dāng)少吃或盡量不吃。

（3）一般磷攝入量 600～1000mg/d，合并高磷血癥時應(yīng)限制在 800mg/d 以下。推薦不限制蛋白質(zhì)攝入的前提下限制磷攝入，選擇低磷/蛋白比值的食物，減少磷酸鹽添加劑；并根據(jù)患者個體情況在醫(yī)師指導(dǎo)下服用磷結(jié)合劑。

（4）元素鈣攝入量不超過 1500mg/d（包含各種藥物中的元素鈣）。

05維生素攝入

應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充多種水溶性維生素和必需微量元素，以預(yù)防或治療微量營養(yǎng)素缺乏癥。合并維生素 D 不足或缺乏的 CKD 患者，應(yīng)補(bǔ)充普通維生素 D。推薦補(bǔ)充適量的維生素 C、維生素 B6及葉酸，其中維生素 C 的推薦攝入量為男性 90mg/d，女性 75mg/d，但需避免過度補(bǔ)充維生素 C，否則可導(dǎo)致高草酸鹽血癥。不推薦合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常規(guī)補(bǔ)充葉酸。

06腸內(nèi)營養(yǎng)

若單純飲食指導(dǎo)不能達(dá)到日常膳食推薦攝入量，建議在臨床營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑；若經(jīng)口補(bǔ)充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼喂食或腸外營養(yǎng)；推薦選用低磷、低鉀、高能量密度的腎病專用配方的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

總之透析患者營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者預(yù)后，除常規(guī)的健康宣教外，應(yīng)由專業(yè)人士（營養(yǎng)師或同等能力的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者）在個體化評估的基礎(chǔ)上實(shí)施。可由護(hù)士或全科醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查，營養(yǎng)師或同等能力的腎內(nèi)科專科醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估，根據(jù)膳食攝入情況、疾病分期、是否透析、代謝狀態(tài)、是否合并糖尿病、血電解質(zhì)檢查結(jié)果等情況制定營養(yǎng)方案，并根據(jù)隨訪情況進(jìn)行調(diào)整。既能保證患者有充足的能量、適宜的蛋白質(zhì)攝入，避免營養(yǎng)不良，又不增加腎臟負(fù)擔(dān)。        

參考文獻(xiàn)：1、中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）2、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021）

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